대한 소아알레르기 호흡기학회

1. 인적사항

성명	한 글			주민등록번호
	한 자			성 별	남 , 여
	영 문			생 년 월 일
의사면허번호				전 공 과 목
소아과전문의번호				취 득 년 도

근무처	직 장 명		직 위
	주 소	( - )
	E-mail
	전화번호		FAX

자택	우편번호
	주 소
	전화번호		핸드폰

2. 학력 (대학교 이후)

연도(부터-까지)	학 력	전 공	학 위

3. 수련 경력

1) 국내 수련 경력

수련과정명	기간(부터-까지)	수 련 병 원	전공
인 턴	년 월 년 월
레지던트	년 월 년 월
Fellowship	년 월 년 월

2) 국외 수련 경력

국가명	기간(부터-까지)	수련병원	전 공

4. 임상 및 연구 경력 (교육병원, 종합병원, 개원)

년도(부터-까지)	기 관	직위(직명)	비 고

※ 난이 비좁은 경우 이면지를 사용해 주십시오.

이상의 자료는 실제와 같음을 확인합니다.

년        월         일

신 청 인                  인

대한 소아알레르기 호흡기학회 회장 귀하