[붙임 3]

평가연구 논문화 연구과제 공모 신청서

※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.												(앞쪽)
신청인 (책임연구자)	성명
	소속							직위
	연락처
	개인(H.P)							사무실
	전자우편주소
신청사항	공모 방식					□ 자유 연구주제 □ 지정 연구주제
	평가항목
	연구과제명		국문
			영문
연구 참여자	구분	성명			소속		직위		연락처		E-mail

(뒤쪽)
제출서류	1. 공동연구과제 공모 신청 시 다음 각 목의 자료 각 1부와 함께 제출 가. 연구과제 수행개요서 나. 연구과제 수행계획서 다. 연구 논문 발표 실적(최근 5년 이내 발표한 연구 논문) 2. 연구과제 선정 시 다음 각 목의 자료를 제출 가. 기관생명윤리위원회(IRB) 심의결과통보서 및 심의 시 제출한 연구계획서 각 1부 나. 개인정보수집□이용동의서, 보안유지 및 준수사항 서약서 각 1부(연구참여자 전원 작성) 다. 이용개요서 1부
작성방법
1. 기재내용에 누락이 있으면 반려될 수 있으니, 해당되는 사항을 사실에 근거하여 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. 2. 연구참여자는 책임연구자를 포함한 데이터 분석에 참여하는 모든 대상자로 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. 3. 만약 연구과제가 선정되지 않을 경우 제출하신 공모서, 수행개요서·계획서 및 참여자 개인정보는 결과발표 후 바로 삭제 처리됨을 알려드립니다.

위와 같이 「2024년 평가연구 논문화 연구과제 공모」에 응모하며,

제출한 서류 내용 중 허위사실 또는 다른 사람의 논문, 연구주제를 도용하는 등의 사실이 있는 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청인(책임연구자)                 (서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하