[지정서식1 신청서]

7차년도(2023년) 소아천식 지원사업 치료지원 신청서
지원 구분 (해당란에 √ 표시)	□ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 그 외 (건강보험가입자)
건강보험 가입자 (해당자만 표기)	본인	□ 지역 □ 직장	배우자	□ 지역 □ 직장
아동 정보	이름		나이
	주민등록번호		연락처
	주소
	특이사항 (ex.장애여부)
	다자녀 확인	( )명의 자녀 중 ( )째 자녀 지원
	가족천식여부	□ 네 □ 아니오 (*‘네’ 라고 답할 경우 아래 항목체크)
		□ 조부모 □ 부모 □ 형제,자매 □ 기타( )
	기존 지원여부	□ 환경재단에서 지원받은 적 있음(기존 지원 대상자명: ) □ 지원받은 적 없음
신청자 정보	이름		아동과의 관계
	이메일 주소		연락처
	알게된 경로	□ 환경재단SNS(인스타 등) □ 인터넷카페 □ 주민센터 □ 드림스타트 □ 병원소개 □ 지인소개 □ 기타( )
	현 거주지상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타( )

신청 사유 (상세하게)
위와 같이 소아천식 지원사업에 신청하며, 위 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 사실과 다른 경우 지원이 취소될 수 있음을 인지합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 환경재단 귀중
개인정보 수집·이용 동의 (필수체크)	◎ 개인정보 수집이용 목적 - 본 사업 신청 및 지원 대상자 확인 / 본인 식별 및 안내사항 전달 ◎ 개인정보 수집항목 : 신청자 명, 주민등록번호, 주소, 연락처, E-mail ◎ 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 수집된 개인정보는 치료지원사업이 최종 종료된 후 5년간 문서로 보관 후 파기됩니다. ◎ 개인정보 동의철회 및 파기 - 서면, 전화, 이메일을 통하여 상기 정보의 정정, 동의철회를 요청할 수 있습니다. * 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음