[지정서식1 신청서]

6차년도(2022년) 소아천식 어린이 지원사업 치료지원 신청서
지원 구분 (해당란에 √ 표시)	□ 기초생활보장수급자 □ 차상위계층
아동 정보	이름		나이
	주민등록번호		연락처
	주소
	특이사항
	기존 지원여부	□ 환경재단에서 지원받은 적 있음(기존 지원 대상자명: ) □ 지원받은 적 없음
	알게된 경로	(예시) 환경재단 인스타그램
신청자 정보	이름		아동과의 관계
	이메일 주소		휴대전화
신청 사유
위와 같이 소아천식 어린이 지원사업에 신청하며, 위 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 사실과 다른 경우 지원이 취소될 수 있음을 인지합니다. 2022년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 환경재단 귀중
개인정보 수집·이용 동의 (필수체크)	◎ 개인정보 수집이용 목적 - 본 사업 신청 및 지원 대상자 확인 / 본인 식별 및 안내사항 전달 ◎ 개인정보 수집항목 : 신청자 명, 주민등록번호, 주소, 연락처, E-mail ◎ 개인정보의 보유 및 이용 기간 - 수집된 개인정보는 치료지원 사업이 최종 종료된 후 5년간 문서로 보관 후 파기됩니다. ◎ 개인정보 동의철회 및 파기 - 서면, 전화, 이메일을 통하여 상기 정보의 정정, 동의철회를 요청할 수 있습니다. * 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음