2021년 보건산업진흥 보건의료 기술사업화 유공 포상 신청서식

• 2021년 10월 5일 오후 5시까지 우편(도착분에 한함) 또는 방문접수 바랍니다.

• 우편 제출 후 제출한 신청서 스캔본을 파일로 E-Mail(ssmoon93@khidi.or.kr) 송부 바랍니다.

• 신청서의 미비한 부분은 요청 시 즉각 보완 바랍니다.

• 신청서는 참고내용을 확인하여 작성 바랍니다. (참고 내용은 작성 시 삭제)

• 제출한 모든 서류는 개인정보보호법에 따라 이용, 관리 및 폐기됩니다.

□ (가칭) 2021 보건산업 성과교류회

○ 일  정: 2021년 11월 23일(화) - 11월 24일(수), 2일간

○ 장  소: 드래곤시티(서울 용산)

□ 보건의료 기술사업화 유공자 포상식

○ 일  정: 2021년 11월 23일(화) ~ 11월 24일(수)(예정), 10:00 ~

○ 장  소: 드래곤시티 한라홀(3층)

○ 참  가: 포상대상자 및 가족, 산학연관 관계자 등 150여명

[서식 1] 포상신청서(개인)

포 상 신 청 서 (개인)

신청인

성명

소속

직위(직급)

휴대전화

유선전화

이메일

신  청  부  문 (※해당부문 □에 체크)

□ 보건의료 기술이전･사업화      □ 보건의료 혁신창업      □기술평가･기술금융

주  요  공  적

ㅇ

-

ㅇ

-

ㅇ

-

(예시) 유망 보건의료 기술 발굴, 평가, 지식재산 권리성 강화 사례, 기술이전 및 거래 실적(건수, 규모, 거래 의의 등), 기술사업화 관련 혁신·협력 사례, 대표적인 기술이전·거래 사례, 보건의료 기술이전 전담기관(H+TLO)의 운영 개선 및 효과적인 사업화 연계 지원 업무 환경 고도화, 우수 기술 개발 및 R&BD 사례, 유망 기술 투자 및 금융 지원 사례 등 자유롭게 서술

상기 본인은 ｢2021 보건의료 기술사업화 유공자 포상｣ 신청에 있어, 허위 또는 사실과 다른 사항을 기재하지 않았음을 확인하며, 이에 신청서를 제출합니다.

2021년     월     일

신청인 :                (인)

한국보건산업진흥원장 귀하

※ 참고 후 삭제
※ 구체적인 사항은 [별첨]공적조서 에 명기하되, 신청서에는 주요 핵심 공적 작성 ※ 신청서는 1페이지 내 작성

[서식 2] 포상신청서(기관)

포 상 신 청 서 (기관)
신청기관명
신청담당자	성 명
	소 속			직위(급)
	휴대전화			유선전화
	E-mail
기 관 현 황
대표자명				대표자생년월일
주생산품
법인등록번호				사업자등록번호
산재보험관리번호				종업원수
매출액		백만원		총자산	백만원
자본금		백만원		설립일자
신 청 부 문
□ 보건의료 기술이전･사업화 □ 보건의료 혁신창업 □기술평가･기술금융
주 요 공 적
상기 본인은 ｢2021 보건의료 기술사업화 유공자 포상｣ 신청에 있어, 허위 또는 사실과 다른 사항을 기재하지 않았음을 확인하며, 이에 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청기관 대표 : (직인) 한국보건산업진흥원장 귀하

※ 참고 후 삭제
※ 구체적인 사항은 [별첨]공적조서 에 명기하되, 신청서에는 주요 핵심 공적 작성 ※ 기관 신청의 경우 구비서류는 대표자명으로 제출. ※ 신청서는 1페이지 내 작성

[서식 3] 공적조서(개인)

공적조서(포상)

(앞쪽)

성    명

(한자)

주민등록번호

-

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주    소

(※ 도로명 주소)

직    업

소   속

직    위

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적 기간

공적 요지(70자 이내)

※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것

조사자

소   속

직위(직급)

성   명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2021년  월    일

추천관                       직위                  성명

	직인

※ 참고 후 삭제
※ 음영표시된 칸은 기재하지 마세요

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
0000년0월-0000년0월
0000년0월-0000년0월
0000년0월-0000년0월
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
0000년00월00일
0000년00월00일
0000년00월00일
공적 내용
(3페이지 이내로 작성)

[서식 4] 공적조서(기관)

공   적   조   서

기  관  명

법인등록번호

(사업자번호)

(               )

주      소

(※ 도로명 주소)

대표자성명

담당자 연락처

(성명)

(전화)                     (e-mail)

공적 분야

공적 기간

추천 훈격

추천 순위

(10)공적요지(70자 이내)

※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것

조  사  자

소     속

직   위

직     급

성   명

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2021년   월    일

추천관                       직위                  성명

	직인

※ 참고 후 삭제
※ 음영표시된 칸은 기재하지 마세요

단체 연혁
연 월 일	연혁사항
0000년0월-0000년0월
0000년0월-0000년0월
0000년0월-0000년0월
0000년0월-0000년0월
0000년0월-0000년0월
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류 (등록번호)
0000년00월00일
0000년00월00일
0000년00월00일
0000년00월00일
0000년00월00일
0000년00월00일
공 적 내 용
(3페이지 이내로 작성)

[서식 5] 현지확인서(개인)

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성        명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 소 속/직 위 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

ex) 범죄사실 및 행정처분 전략, 건강보험 부당청구와 불공정 행위는 없는 것으로 확인 됨

위와 같이 확인함

2021.    .     .

확인자 소속 :                 직위 :                성명 :          (인)

※ 참고 후 삭제
※ 형사처벌, 범죄경력 및 행정처분 여부에 대한 내용은 추후 사실 확인을 위한 추가 제출 서류 요청 가능 및 허위 기입의 경우 포상 취소 ※ 현지확인서 주요포함내용 ○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부) ○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록) ○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 ※ 확인자는 신청자 소속 상위 직급자 중 또는 신청인이 최상위 직급자의 경우 차순위 직급자로 함

[서식 6] 현지확인서(기관)

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 기   관   명:

◦ 법인등록번호:

◦ 기 관 유 형: 예) 주식회사, 재단법인, 사단법인, 학교법인 등

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

ex) 범죄사실 및 행정처분 전략, 건강보험 부당청구와 불공정 행위는 없는 것으로 확인 됨

위와 같이 확인함

2021.    .     .

확인자 소속 :                 직위 :                성명 :          (인)

※ 참고 후 삭제
※ 형사처벌, 범죄경력 및 행정처분 여부에 대한 내용은 추후 사실 확인을 위한 추가 제출 서류 요청 가능 및 허위 기입의 경우 포상 취소 ※ 현지확인서 주요포함내용 ○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부) ○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록) ○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 ※ 확인자는 신청기관(업)의 기관장 또는 대표자로 함

[서식 7] 정부 포상에 대한 동의서(공통)

정부 포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소:

○ 직위(급):

○ 성   명:

□ 포상 추천 훈격: 보건복지부장관 표창

□ 동의내용

상기 본인은 2021년 ｢보건의료 기술사업화 유공자｣에 대한 정부포상과 관련하여 보건복지부장관 표창 대상자로 추천됨에 따라 범죄경력조회 등을 위해 개인정보를 이용하고, 보건복지부 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 포상 관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.   .   .

소속                 직위(급)           성명             (날인)

※ 참고 후 삭제
※ 포상훈격은 내부 심사를 통해 상위득점자 순으로 장관 표창자로 추천됨. 이에 따라 모든 신청인(기관)은 모두 장관표창의 후보자가 되지만 심사 순위에 따라 진흥원장상 대상자로 선정 될 수 있음

[서식 8] 포상대상자 적격여부 조회명단(개인)

소속	직위	성명	주민등록 번호	면허번호 (해당되는 경우)	업종*	행정처분관할기관*
가나다약국	약사	홍길동	651031 -1234567	12345	약국	복지부(약사) 서울시 강북구(약국)
가나다병원	약제 부장	홍 길	651031 -1234567	12345	종합병원 (조제실)	복지부(약사) 서울시 강북구(약국)
가나다제약	대표 이사	홍길순	651031 -1234567	-	의약품제조업	식약처
					의약품도매상	서울시 강북구
가나다유통	전무 이사	홍순길	651031 -1234567	12345	의약품도매상	복지부(약사) 서울시 강북구(도매상)

[서식 9] 정부포상 추천대상 기업체 재해율 조회 신청(기관)

정부포상 추천대상 기업체 재해율 조회 신청
일련번호	사업장명	주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호 (산재보험관리번호)	포상훈격	포상추천 대상자성명	포상추천 대상자직위	토건면허번호	비고
01	A주식회사	00시 00구 00로 00	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	장관 표창	홍두깨	상무이사	000
02	ㅇㅇ주식회사	00시 00구 00로 00	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222		ㅇㅇ 주식회사	기업체	-
03
04
05
06
07
08
09
10

※ 참고 후 삭제
※ 기업 또는 법인의 대표자, 이사 등 임원일 경우에만 작성 ※ 일련번호는 01,02,03.......형태로 기재, 현 접수서식에 별도 수정(셀서식, 글자체 등)없이 그대로 활용 ※ 법인번호(13자리), 사업자등록번호(10자리), 산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수 확인 기재 ※ "사업장명, 주소, 대표자명, 법인번호, 사업자등록번호, 산재보험관리번호"는 포상추천 대상자가 소속되어 있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※ "포상추천 대상자 직위"란 작성시 포상추천 대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천 대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사, 과장 등)"를 기재 ※ 포상추천 대상 기업체의 업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호" 기재

[서식 10] 공적요약서(공통)

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	수공기간	공 적 개 요 (50자 이내)
1	대한제약	부장	홍길동 (哄佶同) 700101-1000000	08년 2월~현재 (9년) ※ 유관 업무 총 종사 기간 ※ 기관의 총 운영 기간	※ 50자 이내 개조식 작성 ※ 글씨크기는 신명조 10포인트
2
3

[서식 11] 개인정보 수집이용제공 동의서(공통)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

한국보건산업진흥원은 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○「보건의료 기술사업화 유공자 포상」접수 및 포상심사를 위한 정보 수집

포상신청서	신청자	성명, 소속, 직위(직급), 연락처(휴대폰), 연락처(직장), 이메일, 신청목적
현지확인서	포상대상자 인적사항	성명, 주민등록번호, 성별(남,여), 가족사항, 주요공적내용, 지역주민 및 관련기관(단체)의견, 현지확인자의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부포함), 확인자소속
정부 포상에 대한 동의서		인적사항(소속 또는 주소), 직위(급), 성명
공적요약서		소속, 직급(직위), 성명(한자), 생년월일, 재직기간, 공적개요
공적조서		성명(한자,원명), 주민등록번호(생년월일), 군번, 본적(국적), 주소, 직업, 소속, 직위, 등급(직급.계급), 근무기간(수공기간), 공적요지, 공적분야코드, 추천훈격, 추천순위, 조사자(소속, 직위, 직급, 성명), 주요학력및경력(연월,이력), 과거포상기록((훈장,포장,표창별), (연월일, 내용)), 공적사항

□ 수집·이용할 항목

□ 수집방법: 온라인(이메일), 오프라인(우편접수)

□ 관련근거

○ 정보주체의 동의

□ 보유 및 이용기간: 5년

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 유공자 심의를 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

포상신청서	신청자	성명, 소속, 직위(직급), 연락처(휴대폰), 연락처(직장), 이메일, 신청목적	□동의함 □동의하지 않음
현지확인서	포상대상자 인적사항	성명, 주민등록번호, 성별(남,여), 가족사항, 주요공적내용, 지역주민 및 관련기관(단체)의견, 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부포함), 확인자소속	□동의함 □동의하지 않음
정부 포상에 대한 동의서		인적사항(소속 또는 주소), 직위(급), 성명	□동의함 □동의하지 않음
공적요약서		소속, 직급(직위), 성명(한자), 생년월일, 재직기간, 공적개요	□동의함 □동의하지 않음
공적조서		성명(한자,원명), 주민등록번호, 군번, 본적(국적), 주소, 직업, 소속, 직위, 등급(직급.계급), 근무기간(수공기간), 공적요지, 공적분야코드, 추천훈격, 추천순위, 조사자(소속, 직위, 직급, 성명), 주요학력및경력(연월,이력), 과거포상기록((훈장,포장,표창별),(연월일, 내용)), 공적사항	□동의함 □동의하지 않음

2021 년      월      일

성     명 :              (인 또는 직인)

※ 참고 후 삭제
※ 기관 신청의 경우 모든 구비서류는 대표자명으로 제출.