대한 소아알레르기 호흡기학회

국제학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명	한글: 영문:
소속기관	한글: 영문:				전공 및 직위
주민번호				의사면허번호
주소 및 연락처	주소	한글: 영문:
	전화번호				팩스번호
	핸드폰
	이메일
계 좌 번 호	은행, (예 금 주), (계 좌 번 호)

2. 참석학회

학 회 명
주 관 기 관
일 시		장 소
참 가 역 할	연자( ), 구연발표자( ), 포스터발표자( ), 좌장( ), 토론자( )
발 표 예 정 논 문 명	국문 : 영문 :
지원요청금액
등 록 비
항 공 료
숙 박 비
식 비
기 타
총 금 액

붙임 : 1. 초록

2. 초청 메일

위와 같이 국제학술회의에 참가코자 하오니 참가 경비를 지원하여 주시기 바랍니다.

20      년	월	일

신청인	(인/서명)

대한 소아알레르기 호흡기학회

양식 2

이 력 서
소 속				직 위
성 명				생년월일		19 . . . 생 (만 세)
본 적
주 소
주민등록번호				전 화		사무실 : (교) 자 택 :
면 허 번 호
학력	기 간		학 교		전 공		학 위		비 고
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
경력	기 간		기 관					직 위	비 고
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월
	년 월 ～ 년 월