- 2010년도 -

세부전문의 자격인정시험 응시원서

일 련 번 호			지원 세부전문분야												사진 (반명함판)
의사면허번호			소아과 전문의 번 호						소아과 전문의 취득일
성 명		(한글) (한자)							응시구분		1차 응시, 1차 면제
긴급연락처								주민등록번호		-
E-mail
자택주소
직장주소
소속직위
학 력	학위	취 득 년 월 일							수 여 대 학
	학사
	석사
	박사
병역사항		군별		계급			복무기간							면제(미필) 사유
인턴 경력		수련기간				수련병원 또는 기관							비고
레지던트 경력		수련기간				수련병원						연한	소아과책임자 성명
전임의 경력		수련기간				수련병원						연한	교육지도자 성명
세부전문분야 실무경력		근무기간				근무처							직 위
본인은 세부전문의 자격인정시험 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 세부전문의 자격인정 취소 처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 대한소아과학회 세부전문의 관리위원회 위원장 귀하

수험번호		수 험 표 대한소아과학회 세부전문의 자격인정시험
일련번호		지원 세부전문분과						사진 (반명함판)
의사면허 번 호		소아과 전문의 번 호			소아과 전문의 취득일
성 명	(한글) (한자)				응시구분		1차 응시, 1차 면제
주민등록 번 호	-			이동통신
				E-mail
주의 : 본 수험표는 시험시에 필히 휴대하여야 함. 년 월 일 대 한 소 아 과 학 회 이 사 장

별지 제 17호

제      호

전임의 수련증명서

성       명 :                             생년월일        년    월    일

의사면허번호 :

소아과전문의번호 :

수련분야 :   소아과           분과

수련기간 :      년    월    일부터     년     월     일까지

위 자는 본 병원에서 소정의 전임의 과정을 수련하였음을 증명함.

년    월    일

병 원 명 :

병 원 장 :                         (직인)

별지 제 19-1 호

제        호

연수평점 이수증명서

성        명:

생년월일      년     월     일

의사면허번호 :

소아과 전문의번호 :

연수교육 이수평점 : 연수강좌 및 실습                     평점

학술대회                             평점

논문                                 평점

총                                   평점

평점 취득기간 :      년    월    일부터     년    월    일까지

위 자는 소정의 _______ 세부전문의 연수평점을 취득하였음을 증명함.

년    월    일

___________ 분과학회장  (인)

별지 제 18-1 호<분과학회 보관용>

연수평점 기록지

제출자 성명 :              (인)                 소아과 전문의 번호 :

1. 연수강좌 및 실습

연수 날짜	연 수 교 육 제 목	장 소	주 최	평 점

2. 학술대회

개최 일시	학 술 대 회 명	장 소	평 점

3. 논 문

저 자	제 목	분 류	발표 학술지	평 점

공저인 경우 모든 공저자를 순서대로 기입하고, 본인 이름 아래에 밑줄을 친다.

분류란에 원저, 종설 또는 증례를 구분하여 표시한다.

증빙서류(평점인정카드와 논문 별책 1부씩을 같이 제출하여야 한다)

별지 제 20 호<분과학회 보관용>

전임의 수련평가서

수련자 소속 : 병원명 :              ,             분과        성명 :

수 련 기 간 :     년    월    일 -      년    월    일

평가자                                       소아과 책임자 :                (인)

분과   책임자 :                (인)

항 목	평 가 등 급										내 용
	불 만 족			보 통				우 수
전 문 지 식	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	질병의 병태생리에 대한 이해정도, 질환 의 진단 및 치료에 필요한 지식의 습득 정도, 최신지식 습득을 위한 노력 및 습득정도
병 력 청 취	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 완전성, 논리성, 효율성, 신뢰성
진 찰	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 완전성, 적절성, 숙련도
수기및검사	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 안정성, 적절한 선택, 숙련도
판 단 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	각종 임상적 문제의 적절한 인지, 각종 자료 및 검사 방법의 적절한 선택 및 해석 능력, 치료방법의 적절한 선택과 수행시기의 적절성, 임상적 문제의 평가 및 진단의 정확성
타 과 상 담 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	타과와의 의사소통의 원활성, 시의 적절성, 적절한 시행여부
인 성	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	임상의로서의 적절한 윤리적 태도 및 행동
환 자 를 보 는 태 도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	환자 및 환자 가족과의 적절한 의사소통 및 관계 유지
연 구 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	계획수립, 수행, 발표, 논문 작성 능력
교 육 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	환자에 대한 적절한 교육의 시행 여부, 동료 및 후배의사에 대한 교육
비 고