2017년 질병예방서비스위원회 주제 제안서

□ 영역 선정 : 다음 영역 중 질병예방서비스위원회 권고가 필요한 영역 3개까지 선정하여 “✔”표시를 하세요

음주 (절주)		흡연 (금연)		영양		신체활동		심근경색		뇌졸중		고혈압
당뇨병		이상 지질혈증		비만		손상예방		만성콩팥병		천식		만성폐쇄성폐질환

□ 영역별 중재 제안 상세내용

구분	중재내용	필요성(추천 사유)	인구집단	배경
1 영역 ( )			□ 영유아 □ 청소년 □ 대학생 □ 성인 □ 여성 □ 노인 □ 기타 집단 ( )	□ 유아교육기관 □ 초중고 □ 대학교 □ 직장 □ 지역사회 □ 기타 ( )
			□ 영유아 □ 청소년 □ 대학생 □ 성인 □ 여성 □ 노인 □ 기타 집단 ( )	□ 유아교육기관 □ 초중고 □ 대학교 □ 직장 □ 지역사회 □ 기타 ( )
2 영역 ( )			□ 영유아 □ 청소년 □ 대학생 □ 성인 □ 여성 □ 노인 □ 기타 집단 ( )	□ 유아교육기관 □ 초중고 □ 대학교 □ 직장 □ 지역사회 □ 기타 ( )
			□ 영유아 □ 청소년 □ 대학생 □ 성인 □ 여성 □ 노인 □ 기타 집단 ( )	□ 유아교육기관 □ 초중고 □ 대학교 □ 직장 □ 지역사회 □ 기타 ( )
3. 영역 ( )			□ 영유아 □ 청소년 □ 대학생 □ 성인 □ 여성 □ 노인 □ 기타 집단 ( )	□ 유아교육기관 □ 초중고 □ 대학교 □ 직장 □ 지역사회 □ 기타 ( )
			□ 영유아 □ 청소년 □ 대학생 □ 성인 □ 여성 □ 노인 □ 기타 집단 ( )	□ 유아교육기관 □ 초중고 □ 대학교 □ 직장 □ 지역사회 □ 기타 ( )

2016년 5월   일

기관명
제안자명

수요 조사서 작성 방법

□ 영역 선정: 14개 영역 중 관심이 있거나, 근거평가를 통해 사업수행이 필요하다고 생각하는 영역의 우선순위 3가지를 선택하여 “✔” 표기

□ 구분: 영역 선정에서 선택된 3가지 중 상세하게 제안할 영역을 기입

□ 중재내용: 선택 영역 중 제안하고자 하는 중재방법, 내용, 중재대상 등을 상세하게 작성

□ 필요성: 해당 중재내용을 제안한 사유를 상세하게 작성

□ 인구집단: 중재의 대상이 되는 인구집단에 “✔” 표기

□ 배경: 사업 수행시 중재 대상에 대해 중재를 수행하는 장소 등에 “✔” 표기