의료기술명 *

[붙임 2] 신개발 유망의료기술 정보 제안서 서식

※ 각 항목들에 대해 작성 가능한 부분을 제시해 주시고 작성이 어려운 부분은 공란으로 두시기 바랍니다.

( * 필수항목 :

색으로 셀 표기된 부분 )

□ 정보 제안자 기본정보 *
성 함
소속 및 유관기관	1.		2. (관련 학회/협회)
연락처	1. TEL :		2. E-mail :
□ 의료기술 기본정보
의료기술 유형 *	□ 의료기기	□ 진단법		□ 의약품
	□ 의료행위	□ 프로그램		□ 기타, 특정 분류되지 않음
의료기술명 *
상품명 *
개발자/ 제조국					□ 국내 □ 국외
적용대상 *	적응증 환자군
의료기술 사용목적 *	개발목적 - 신개발 의료기술 개발 의도 치료목적 - 해당 의료기술을 이용한 치료 목적
의료기술 상세설명	치료기전, 사용방법, 치료주기
차별성	기존 기술과의 차별성
현존 의료기술	대체 의료기술, 유사 의료기술
개발단계 또는 인허가 진행상황 (임상연구 진행상황 포함)
	□ Experimental - pilot or phase II □ Investigational - phase III
예상되는 잠재적 임상 효과
사용현황(국내․외)	Licensing, reimbursement and other approval
참고문헌	각주를 이용한 참고문헌 표시
□ 요약 및 기타 의견
※ 의료기술과 관련된 별첨자료 첨부 가능함

※ 본 연구원에서는 제공해 주신 정보 이외에 관련 임상전문가 자문을 비롯하여 각 관련 임상 학회지, 연구자료 등을 통하여 추가 자료 수집을 진행하게 되며, 자료 내용을 보완 및 변경할 수 있음을 알려 드립니다.

※ 보완 및 변경된 최종자료는 추후 정보제안자, 관련 업계 및 유관기관으로부터 재확인을 받은 후 확산활동을 수행할 예정입니다.