- 2013년도 -

별지 제 15 호

세부전문의 자격인정시험 응시원서

일 련 번 호				지원 세부전문분야										사진 (반명함판)
의사면허번호				소아청소년과 전문의 번 호				소아청소년과 전문의 취득일
성 명		(한글) (한자)						응시구분				초회 응시, 1차 면제
이동통신							주민등록번호			-
E-mail
자택주소
직장명, 주소
직 위
학 력	학위	취 득 년 월 일						수 여 대 학
	학사
	석사
	박사
인 턴 경 력		수련기간			수련병원	병역사항			군 별		계 급		복무기간		면제(미필)사유
레지던트 경력		수련기간				수련병원					연한		소아과책임자 성명
전임의 경 력			수련기간			수련병원					연 한		교육지도자 성명
		정규
		파견
		이동
세부전문분야 실무경력		근무기간				근무처							직 위
본인은 세부전문의 자격인정시험 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 세부전문의 자격인정 취소 처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 대한소아과학회 세부전문의 관리위원회 위원장 귀하

수험번호		수 험 표 (소아청소년과 세부전문의 자격인정시험)
일련번호		지원 세부전문 분과						사진 (반명함판)
의사면허 번 호		소아청소년과 전문의 번 호			소아청소년과 전문의 취득일
성 명	(한글) (한자)				응시구분		초회 응시, 1차 면제
주민등록 번 호	-			이동통신
				E-mail
○ 수험표는 필히 휴대하여야 함. ○ 시험시작 시간 이후에는 시험장에 입실할 수 없음. 년 월 일 대 한 소 아 과 학 회 이 사 장

별지 제 16-1 호

제      호

전임의 수련증명서

성       명 :                             생년월일        년    월    일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

수련분야 :                        분과

수련기간 :      년    월    일   -      년     월     일

위 사람은 본 병원에서 소정의 전임의 과정을 수련하였음을 증명함.

년    월    일

병원명 :

소아청소년과 과장 :                         (인)

분과 책임 교육지도자 :            (인)

별지 제 16-2 호

제      호

전임의 파견수련증명서

성       명 :                             생년월일        년    월    일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

수련분야 :                        분과

파견수련 기간 :      년    월    일   -       년     월     일

위 사람은 본 병원에서 소정의 전임의 과정을 파견 수련하였음을 증명함.

년    월    일

병원명 :

소아청소년과 과장 :                         (인)

분과 책임 교육지도자 :            (인)

별지 제 17 호

연수평점 기록지

제출자 성명 :               (인)           소아청소년과 전문의 번호 :

세부전문분야 :                            세부전문의 자격증 번호 :

1. 연수강좌 및 실습

연수 날짜	연 수 교 육 제 목	장 소	주 최	평 점

2. 학술대회

개최 일시	학 술 대 회 명	장 소	주 최	평 점

3. 논 문

저 자	제 목	분 류	발표 학술지	평 점

공저인 경우 모든 공저자를 순서대로 기입하고, 본인 이름 아래에 밑줄을 친다.

분류란에 원저, 종설 또는 증례를 구분하여 표시한다.

증빙서류(KMA 교육센터(http://edu.kma.org)에서 발행한 학술대회 참석확인서, 연수교육 이수내역 확인서, 별지 제5호 서식의 평점카드 사본 혹은 국제학회 참석 증빙자료) 및 논문 별책 사본 1부씩을 같이 제출하여야 한다)

제        호

연수평점 이수증명서

성        명:

생년월일      년     월     일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

세부전문의 분야 :

세부전문의 자격증 번호 :

연수교육 이수평점 : 연수강좌 및 실습                    평점

학술대회                            평점

논문                                평점

총                                  평점

평점 취득기간 :      년    월    일  -      년    월    일

위 사람은 소정의 _______ 세부전문의 연수평점을 취득하였음을 증명함.

년    월    일

(해당 분과)        학회장  (인)

별지 제 18 호

별지 제 6 호-1

전임의 수련기록부

병원명 :

소아청소년과 과장 :                         (인)

분과 책임 교육지도자 :            (인)

전임의 성명 :

수 련 기 간 :       년    월    일 -       년    월    일

1. 진료환자 수

	월 별 진 료 환 자 수												총환자수
입 원 환 자
외 래 환 자
타 과 진 료 상 담

2. 연수강좌 및 실습

년 월 일	연 수 교 육 제 목	연 수 평 점
총 점

별지 제 6 호-2

3. 학술대회

년 월 일	학 술 대 회 명(논문제목)	참 석	발 표

* 논문 발표시에는 학술대회명 아래에 발표 논문의 제목을 기록하고 제 1연자일 때는 발표란에 “제 1연자”로

표시하며 제 1연자가 아닐 때에는 “공동발표”로 표시한다.

별지 제 6 호-3

4. 논문제출

논 문	점 수

* 논문은 저자명, 잡지명, 권수, 면수, 발행년 순으로 표기하며 공저인 경우는 모든 공저자를 논문의 순서대로

기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

5. 진료수기 및 검사

진 료 수 기 및 검 사	회 수

주) 전임의 수련기간이 1년 이상인 경우 수련 연도별로 별지 제16호 서식을 작성한다.

별지 제 19 호

전임의 수련평가서

성명 :                                  소속분과 ;

수 련 기 간 :     년    월    일 -      년    월    일

병원명 :

평가자 ; 소아청소년과 과장 :                            (인)

분과 책임 교육지도자 :               (인)

항 목	평 가 등 급										내 용
	불 만 족			보 통				우 수
전 문 지 식	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	질병의 병태생리에 대한 이해정도, 질환의 진단 및 치료에 필요한 지식의 습득 정도, 최신지식 습득을 위한 노력 및 습득정도
병 력 청 취	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 완전성, 논리성, 효율성, 신뢰성
진 찰	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 완전성, 적절성, 숙련도
수기및검사	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 안정성, 적절한 선택, 숙련도
판 단 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	각종 임상적 문제의 적절한 인지, 각종 자료 및 검사 방법의 적절한 선택 및 해석 능력, 치료방법의 적절한 선택과 수행시기의 적절성, 임상적 문제의 평가 및 진단의 정확성
타 과 상 담 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	타과와의 의사소통의 원활성, 시의 적절 성, 적절한 시행여부
인 성	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	임상의로서의 적절한 윤리적 태도 및 행동
환 자 를 보 는 태 도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	환자 및 환자 가족과의 적절한 의사소 통 및 관계 유지
연 구 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	계획수립, 수행, 발표, 논문 작성 능력
교 육 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	환자에 대한 적절한 교육의 시행 여부, 동료 및 후배의사에 대한 교육
비 고

별지 서식 목록 2

(분과별 전용 서식 목록)

별지 서식	제 목
제6-2호	전임의 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 세부전문의 전용]
제17-2호	연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]
제18-2호	연수평점 이수증명서 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

별지 제 6-2호-1 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 세부전문의 전용]

전임의 수련기록부

병원명 :

전임의 성명 :

수 련 기 간 :       년    월    일 -       년    월    일

확 인 자 :   소아청소년과 과장	(인)

분과 책임 교육지도자	(인)

* 상기 사항은 평점카드 등 증빙서류를 통하여 분과책임자/소아과책임자가 확인한 후

원본은 보관하시고 자격시험 응시할 때 사본을 제출하여야 합니다.

1. 수련 기간 중 1개월 이상 교육지도자나 전임의의 부재가 있었던 경우에 기술바랍니다.

교육지도자: 부재 유무, 사유(해외연수, 출산, 병가 등), 기간

전임의: 부재 유무, 사유(연수, 출산, 병가 등), 기간

	성 명	부재 유무	사 유	기간(개월)
교육지도자		유( ) 무( )		- (개월)
교육지도자		유( ) 무( )		- (개월)
교육지도자		유( ) 무( )		- (개월)
전임의		유( ) 무( )		- (개월)

1개월 이상 교육지도자의 부재가 있었다면 전임의의 역할에 대해 기술해주시기 바랍니다.

별지 제 6-2호-2 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 세부전문의 전용]

2. 진료환자 수

전임의 1년차	월 별 진 료 환 자 수												총환자수
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2
입 원 환 자
외 래 환 자
타 과 진 료 상 담

전임의 2년차	월 별 진 료 환 자 수												총환자수
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2
입 원 환 자
외 래 환 자
타 과 진 료 상 담

별지 제 6-2호-3 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 세부전문의 전용]

3. 연수강좌 및 실습

년 월 일	연수강좌 및 실습 제목	장소	주관학회	평 점
총 점

별지 제 6-2호-4 수련기록부 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

4. 소아청소년 내분비 집담회 및 연구회

1) 집담회

년 월 일	제목	장소	주체	평 점
횟수 ( ) 평점 ( )

2) 연구회

년 월 일	제목	장소	주체	평 점
횟수 ( ) 평점 ( )

별지 제 6-2호-5 수련기록부 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

5. 학술대회

년 월일	학 술 대 회 명	주체 기관	평점	참석	발표
	(논문제목)

* 논문 발표시에는 학술대회명 아래에 발표 논문의 제목을 기록하고 제 1연자일 때는 발표란에 “제 1연자”로 표시하며 제 1연자가 아닐 때에는 “공동발표”로 표시한다.

6. 타과 파견 (해당 사항 없음)

별지 제 6-2호-6 수련기록부 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

7. 논문

저자	제목	잡지명	분류	평점
		년도;권수(호):면수
		접수년월일

* 논문은 저자명, 잡지명, 권수, 면수, 발행년 순으로 표기하며 공저인 경우는 모든 공저자를 논문의 순서대로 기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

* 분류는 원저, 증례, 종설로 구분합니다.

8. 진료수기 및 검사

진 료 수 기 및 검 사	회 수

별지 제 10-2호 수련 이수자 명부[소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

수련 이수자 명부

년    월    일

병원명 :

소아청소년과 과장 :	(인)

분과 책임 교육지도자 :	(인)

년차	성 명	주민등록번호	의사 면허번호	소아청소년과 전문의번호	실제 수련기간
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)

수련 기간(매년 3월 1일부터 다음 해 2월 말일) 중 1개월 이상 소아청소년 내분비 교육지도자나 전임의의 부재 유무를 확인 후 당사자가 서명합니다.
	성 명	부재 유무		사유 (연수, 출산, 병가, 군복무 등)	기간(개월)
		유	무
교육 지도자					- ( 개월)
					- ( 개월)
					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)

별지 제 17-2호-1 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

연수평점 기록지

제출자 성명 :              (인)          소아청소년과 전문의 번호 :

세부전문분야 :                           세부전문의 인정증 번호(갱신시) :

증빙서류(평점인정카드와 논문 별책 1부씩)을 제시된 형태로 정리하여 같이 제출

1. 연수강좌 및 실습

연수 날짜	연 수 교 육 제 목	장 소	주 최	평 점

별지 제 17-2호-2 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

2. 학술대회

연번	년 월일	학 술 대 회 명	주최 기관	평점	발 표
		(발표 연구/논문 제목)
			인정( )/관련( )
			인정( )/관련( )
			인정( )/관련( )
			인정( )/관련( )
			인정( )/관련( )
			인정( )/관련( )
			인정( )/관련( )

별지 제 17-2호-3 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

3. 논 문

저자	제목	잡지명	분류	평점
		년도;권수(호):면수
		접수년월일

* 논문은 저자명, 잡지명, 권수, 면수, 발행년 순으로 표기하며 공저인 경우는 모든 공저자를 논문의 순서대로 기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

* 분류는 원저, 증례, 종설로 구분한다.

* 증빙서류(KMA 교육센터[http://edu.kma.org]에서 발행한 학술대회 참석확인서, 연수교육 이수내역 확인서, 별지 제5호 서식의 평점카드 사본 혹은 국제학회 참석 증빙자료) 및 논문 별책 사본 1부씩을 같이 제출해야 한다.

별지 제 17-2호-4 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

4. 소아내분비 집담회 및 연구회

1) 집담회

연번	년 월 일	제목	장소	주체	평점
횟수/평점

2) 연구회

연번	년 월 일	제목	장소	주체	평점
횟수/평점

별지 제 17-2호-5 연수평점 기록지[소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

보충자료 [1. 연수강좌 및 실습 - 증빙서류]
연수강좌/실습 평점 카드		연번호 ( ) - 부족하면 복사해서 사용			연수강좌/실습 평점 카드		연번호 ( ) - 부족하면 복사해서 사용
날짜			평점		날짜			평점
제목					제목
주관학회			지회	아니오( ) 예( )	주관학회			지회	아니오( ) 예( )

보충자료 [2. 학술대회 - 증빙서류]
연수강좌/실습 평점 카드		연번호 ( ) - 부족하면 복사해서 사용			연수강좌/실습 평점 카드		연번호 ( ) - 부족하면 복사해서 사용
날짜			평점		날짜			평점
제목					제목
주관학회			지회	아니오( ) 예( )	주관학회			지회	아니오( ) 예( )

별지 제 17-2호-6 연수평점 기록지[소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

보충자료 [3. 논문 - 증빙서류] 논문 앞장에 첨부해주시 바랍니다. 부족하면 복사해서 사용
논문	연번호 ( )	저자수		명	분류		기여
저자
제목
서지정보							잡지명 년도;권수(호):면수
접수일
초록
작성방법: 제출시 지워주세요 분류는 원저, 증례, 종설 기여는 공저자, 1저자, 교신저자 초록(원저나 종설), 한글 또는 영문 요약(증례)을 이 cell에 적어주세요 내용이 넘어가면 글자 크기를 10 point에서 줄여주세요
의의
논문이 가지는 의의를 짧게 기술

별지 제 17-2호-7 연수평점 기록지[소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

별지 제 17-2호-8 연수평점 기록지[소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

보충자료 [4. 집담회 및 연구회 - 증빙서류]
집담회 평점/참석 카드		연번호 ( ) - 부족하면 복사해서 사용					집담회 평점/참석 카드		연번호 ( ) - 부족하면 복사해서 사용
날짜		평점	점				날짜		평점	점
행사명	( )년 ( )차 집담회			장소			행사명	( )년 ( )차 집담회		장소
주제							주제

별지 제18-2호 연수평점 이수증명서 [소아청소년 내분비 세부전문의 전용]

제       호

연수평점 이수증명서

성    명:                    생년월일:       년   월   일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

세부전문의 분야 :

세부전문의 인정증 번호(갱신시) :

소아내분비 세부전문의 인정증번호 :

수련기간:        년    월    일부터        년     월    일까지(총      개월)

		신규 신청 시		갱신 시	평점 합계
		전임의 (1년차)	2년째
			전임의 ( ) 기타실무 ( )
연수교육 이수평점	연수강좌 및 실습					평점
	학술대회					평점
	논문					평점
	집담회/연구회	/	/	/		평점
	총					평점

평점 취득기간 :       년    월    일부터     년    월    일까지

		신규 신청 시		갱신 시	비고
기간		전임의 (1년차)	2년째
직위		전임의
연수강좌 및 실습 (소아내분비학회, 인정학회)
학술 대회	대한소아내분비학회
	인정/관련	/	/	/
	구연 또는 포스터 (1저자 또는 책임)				평점 기입
논문	대한소아내분비학회지
	인정/관련 학회지
	제 1저자 논문 갯수
집담회/연구회
입원/외래/의뢰 충족 20/100/10

위 자는 소정의 소아내분비 세부전문의 연수평점을 취득하였음을 증명함.

년 월 일

대한소아          학회장  (인)