사전등록 신청서

※43회 연수강좌(대구)

일시 : 2013년 2월 3일(일)

장소 : 경북대학교병원 응급병동 10층 대강당

사전등록 마감일 : 2013년 1월 28일 (오후 5시 종료)

■ 등록비 입금 후 신청서를 팩스(또는 이메일)로 보내주시기 바랍니다.

성 명			의사면허번호
등 록	43회(대구)
병 원 명
구 분	□회원(연회비 납부확인) □비회원 □전공의
E-mail
휴 대 폰
입 금 일		입금자 성명

* Fax : 02-2030-7736

E-mail: kapard@kapard.or.kr