대한 소아알레르기 호흡기학회

국제학술대회 참가 지원 신청서

1. 신청자 인적사항

성 명	한글: 영문:
소속기관	한글: 영문:				전공 및 직위
생년월일				의사면허번호
주소 및 연락처	주소	한글: 영문:
	전화번호				팩스번호
	핸드폰
	이메일
계 좌 번 호	은행, (예 금 주), (계 좌 번 호)

2. 참석학회

학 회 명	2026 European Respiratory Society Congress
주 관 기 관
일 시		장 소
참 가 역 할	초록 발표자: 구연 ( ), 포스터 ( ), 공동저자 ( ) 강의 연자 ( ), 좌장( ), 토론자 ( )
발 표 예 정 논 문 명	국문 : 영문 :

붙임 : 1. 초록

2. 초록채택통지서

위와 같이 국제학술대회에 참가코자 하오니 참가 경비를 지원하여 주시기 바랍니다.

20      년	월	일

신청인	(인/서명)

대한소아알레르기호흡기학회  이사장 귀하