- 2026년도 -

별지 제 15 호

분과전문의 자격인정시험 응시원서

일 련 번 호				지원 전문 분야										사진 (반명함판)
의사면허번호				소아청소년과 전문의 번 호				소아청소년과 전문의 취득일
성 명		(한글) (한자)						응시구분				초회 응시, 1차 면제
휴대전화							주민등록번호			-
E-mail
자택주소
직장명, 주소
직 위
학 력	학위	취 득 년 월 일						수 여 대 학
	학사
	석사
	박사
인 턴 경 력		수련기간			수련병원	병역사항			군 별		계 급		복무기간		면제(미필)사유
레지던트 경력		수련기간				수련병원					연한		소아청소년과 책임자 성명
전임의 경 력			수련기간			수련병원					연 한		분과지도전문의 성명
		정규
		파견
		이동
전문 분야 실무 경력		근무기간				근무처							직 위
본인은 분과전문의 자격인정시험 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 분과전문의 자격인정 취소 처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 (인) 대한소아청소년과학회 분과전문의 관리위원회 위원장 귀하

수험번호		수 험 표 (소아청소년과 분과전문의 자격인정시험)
일련번호		지원전문분과						사진 (반명함판)
의사면허 번 호		소아청소년과 전문의 번 호			소아청소년과 전문의 취득일
성 명	(한글) (한자)				응시구분		초회 응시, 1차 면제
주민등록 번 호	-			휴대전화
				E-mail
○ 수험표는 필히 휴대하여야 함. ○ 시험시작 시간 이후에는 시험장에 입실할 수 없음. 년 월 일 대 한 소 아 청 소 년 과 학 회 이 사 장

별지 제 16-1 호

제      호

전임의 수련증명서

성       명 :                             생년월일        년    월    일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

수련분야 :                        분과

수련기간 :      년    월    일   -      년     월     일

위 사람은 본 병원에서 소정의 전임의 과정을 수련하였음을 증명함.

년    월    일

병원명 :

소아청소년과 과장 :                             (인)

분과 책임 분과지도전문의 :            (인)

별지 제 16-2 호

제      호

전임의 파견수련증명서

성       명 :                             생년월일        년    월    일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

수련분야 :                        분과

파견수련 기간 :      년    월    일   -       년     월     일

위 사람은 본 병원에서 소정의 전임의 과정을 파견 수련하였음을 증명함.

년    월    일

병원명 :

소아청소년과 과장 :                             (인)

분과 책임 분과지도전문의 :            (인)

별지 제 17 호

연수평점 기록지

제출자 성명 :               (인)	소아청소년과 전문의 번호 :

전문분야 :                                                 분과전문의 자격증 번호 :

1. 연수강좌 및 실습

연수 날짜	연 수 교 육 제 목	장 소	주 최	평 점

2. 학술대회

개최 일시	학 술 대 회 명	장 소	주 최	평 점

3. 논 문

저 자	제 목	분 류	발표 학술지	평 점

공저인 경우 모든 공저자를 순서대로 기입하고, 본인 이름 아래에 밑줄을 친다.

분류란에 원저, 종설 또는 증례를 구분하여 표시한다.

증빙서류(KMA 교육센터[http://edu.kma.org]에서 발행한 학술대회 참석확인서, 연수교육 이수내역 확인서,

국제학회 참석 증빙자료) 및 논문 별책 사본 1부씩을 같이 제출해야 한다.

제        호

연수평점 이수증명서

성        명:

생년월일      년     월     일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

전문 분야 :

분과전문의 자격증 번호 :

대한소아청소년과학회 주관

분과전문의 연수교육 이수 횟수:         회(이수연도:            )

연수교육 이수평점 : 연수강좌 및 실습                    평점

학술대회                            평점

논문                                평점

총                                  평점

평점 취득기간 :      년    월    일  -      년    월    일

위 사람은 소정의         분과전문의 연수평점을 취득하였음을 증명함.

년    월    일

(해당 분과)        학회장  (인)

별지 제 18 호

별지 제 6 호-1

전임의 수련기록부

병원명 :

소아청소년과 과장 :                         (인)

분과 책임 분과지도전문의 :            (인)

전임의 성명 :

수 련 기 간 :       년    월    일 -       년    월    일

1. 진료환자 수

	월 별 진 료 환 자 수												총환자수
입 원 환 자
외 래 환 자
타 과 진 료 상 담

2. 연수강좌 및 실습

년 월 일	연 수 교 육 제 목	연 수 평 점
총 점

별지 제 6 호-2

3. 학술대회

년 월 일	학 술 대 회 명(논문제목)	참 석	발 표

* 논문 발표시에는 학술대회명 아래에 발표 논문의 제목을 기록하고 제 1연자일 때는 발표란에 “제 1연자”로

표시하며 제 1연자가 아닐 때에는 “공동발표”로 표시한다.

별지 제 6 호-3

4. 논문제출

논 문	점 수

* 논문은 저자명, 잡지명, 권수, 면수, 발행년 순으로 표기하며 공저인 경우는 모든 공저자를 논문의 순서대로

기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

5. 진료수기 및 검사

진 료 수 기 및 검 사	회 수

주) 전임의 수련기간이 1년 이상인 경우 수련 연도별로 별지 제6호 서식을 작성한다.

별지 제 19 호

전임의 수련평가서

성명 :                                  소속분과 :

수 련 기 간 :     년    월    일 -      년    월    일

병원명 :

평가자 : 소아청소년과 과장 :                            (인)

분과 책임 분과지도전문의 :               (인)

항 목	평 가 등 급										내 용
	불 만 족			보 통				우 수
전 문 지 식	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	질병의 병태생리에 대한 이해정도, 질환의 진단 및 치료에 필요한 지식의 습득 정도, 최신지식 습득을 위한 노력 및 습득정도
병 력 청 취	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 완전성, 논리성, 효율성, 신뢰성
진 찰	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 완전성, 적절성, 숙련도
수기및검사	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	정확성, 안정성, 적절한 선택, 숙련도
판 단 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	각종 임상적 문제의 적절한 인지, 각종 자료 및 검사 방법의 적절한 선택 및 해석 능력, 치료방법의 적절한 선택과 수행시기의 적절성, 임상적 문제의 평가 및 진단의 정확성
타 과 상 담 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	타과와의 의사소통의 원활성, 시의 적절 성, 적절한 시행여부
인 성	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	임상의로서의 적절한 윤리적 태도 및 행동
환 자 를 보 는 태 도	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	환자 및 환자 가족과의 적절한 의사소통 및 관계 유지
연 구 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	계획수립, 수행, 발표, 논문 작성 능력
교 육 능 력	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	환자에 대한 적절한 교육의 시행 여부, 동료 및 후배의사에 대한 교육
비 고

별지 서식 목록 2

(분과별 전용 서식 목록)

별지 서식	제 목
제6-2호	전임의 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 분과전문의 전용]
제10-2호	수련 이수자 명부 [소아청소년과 내분비 분과전문의 전용]
제17-2호	연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]
제18-2호	연수평점 이수증명서 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

별지 제 6-2호-1 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 분과전문의 전용]

전임의 수련기록부

병원명 :

전임의 성명 :

수 련 기 간 :       년    월    일 -       년    월    일

확 인 자 :   소아청소년과 과장	(인)

분과 책임 분과지도전문의	(인)

* 상기 사항은 평점카드 등 증빙서류를 통하여 분과책임자/소아청소년과책임자가 확인한 후

원본은 보관하시고 자격시험 응시할 때 사본을 제출하여야 합니다.

1. 수련 기간 중 1개월 이상 교육지도자나 전임의의 부재가 있었던 경우에 기술바랍니다.

분과지도전문의: 부재 유무, 사유(해외연수, 출산, 병가 등), 기간

전임의: 부재 유무, 사유(연수, 출산, 병가 등), 기간

	성 명	부재 유무	사 유	기간(개월)
분과지도전문의		유( ) 무( )		- (개월)
분과지도전문의		유( ) 무( )		- (개월)
분과지도전문의		유( ) 무( )		- (개월)
전임의		유( ) 무( )		- (개월)

1개월 이상 분과지도전문의의 부재가 있었다면 전임의의 역할에 대해 기술해 주시기 바랍니다.

별지 제 6-2호-2 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 분과전문의 전용]

2. 진료환자 수

전임의 1년차	월 별 진 료 환 자 수												총환자수
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2
입 원 환 자
외 래 환 자
타 과 진 료 상 담

전임의 2년차	월 별 진 료 환 자 수												총환자수
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2
입 원 환 자
외 래 환 자
타 과 진 료 상 담

※ 전임의를 1년만 수련받은 경우, 전임의 2년차 해당기간의 진료기록을 별도의 서식으로 제출

별지 제 6-2호-3 수련기록부 [소아청소년 내분비, 소화기영양 분과전문의 전용]

3. 연수강좌 및 실습

년 월 일	연수강좌 및 실습 제목	장소	주관학회	평 점
총 점

별지 제 6-2호-4 수련기록부 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

4. 소아청소년 내분비 집담회 및 연구회

1) 집담회

년 월 일	제목	장소	주최	평 점
횟수 ( ) 평점 ( )

2) 연구회

년 월 일	제목	장소	주최	평 점
횟수 ( ) 평점 ( )

별지 제 6-2호-5 수련기록부 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

5. 학술대회

년 월일	학 술 대 회 명	주최 기관	평점	발표 구분
	(발표 제목)

* 제1 발표자로 참석하는 경우, 학술대회명 아래에 초록 제목을 기록하고 발표 구분란에 구연/포스터/지상 중 해당 내용을 기입한다.

6. 타과 파견 (해당 사항 없음)

별지 제 6-2호-6 수련기록부 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

7. 논문

저자	제목	잡지명	분류	평점
		년도;권수(호):면수
		접수년월일/게재승인일

* 논문은 저자명, 잡지명, 권수, 면수, 발행년 순으로 표기하며 공저인 경우는 모든 공저자를 논문의 순서대로 기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

* 분류는 원저, 증례, 종설로 구분합니다.

8. 진료수기 및 검사

진 료 수 기 및 검 사	회 수

별지 제 10-2호 수련 이수자 명부[소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

수련 이수자 명부

년    월    일

병원명 :

소아청소년과 과장 :	(인)

분과 책임 분과지도전문의 :	(인)

년차	성 명	주민등록번호	의사 면허번호	소아청소년과 전문의번호	실제 수련기간
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)
		-			- ( 개월)

수련 기간(매년 3월 1일부터 다음 해 2월 말일) 중 1개월 이상 소아청소년과 내분비 분과지도전문의나 전임의의 부재 유무를 확인 후 당사자가 서명합니다.
	성 명	부재 유무		사유 (연수, 출산, 병가, 군복무 등)	기간(개월)
		유	무
분과지도 전문의					- ( 개월)
					- ( 개월)
					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)
전임의					- ( 개월)

별지 제 17-2호-1 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

연수평점 기록지

제출자 성명 :              (인)           소아청소년과 전문의 번호 :

전문 분야 :	분과전문의 인정증 번호(갱신시) :

* 증빙서류는 KMA 교육센터[http://edu.kma.org]에서 발행한 연수교육 이수내역 확인서. 혹은 국제학회 참석 증빙자료, 제1 발표자의 경우 초록 첨부 및 논문 별책 사본 1부(혹은 게재예정증명서와 가제본)씩을 같이 제출해야 한다.

1. 연수강좌 및 실습

연수 날짜	연 수 교 육 제 목	장 소	주 최	평 점

별지 제 17-2호-2 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

2. 학술대회

연번	년 월일	학 술 대 회 명	주최 기관	평점	발 표
		(발표 제목)
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )
					구연( ) 포스터( )
			인정( )/관련( )

별지 제 17-2호-3 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

3. 논 문

저자	제목	잡지명	분류	평점
		년도;권수(호):면수
		접수년월일/게재승인일

* 공저인 경우는 모든 공저자를 논문의 순서대로 기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

* 분류는 원저, 증례, 종설로 구분한다.

별지 제 17-2호-4 연수평점 기록지 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

4. 소아내분비 집담회 및 연구회

1) 집담회

연번	년 월 일	제목	장소	주최	평점
횟수/평점

2) 연구회

연번	년 월 일	제목	장소	주최	평점
횟수/평점

별지 제18-2호-1 연수평점 이수증명서, 신규 [소아청소년 내분비 분과전문의 전용]

제       호

연수평점 이수증명서

성    명:                               생년월일:      년   월   일

의사면허번호 :

소아청소년과 전문의번호 :

분과전문의 분야 : 소아내분비

수련기간:        년    월    일부터        년     월    일까지(총     개월)

평점 취득기간 :       년    월    일부터        년     월    일까지

신규 신청
수련 기간		1년차		2년차		합계		최근 2년 (해당시)				합계
								년		년
직위		전임의
평가항목		횟수	평점	횟수	평점	횟수	평점	횟수	평점	횟수	평점	횟수	평점
전임의 교육 참여 (충족 4회)
소아청소년과 분과전문의 연수교육 (충족 1회)
연수강좌 및 실습	연수강좌 (소아내분비학회 및 인정학회)
	집담회/연구회 (충족 4회)
	소계
학술대회	대한소아내분비학회
	인정/관련 학회
	구연 또는 포스터 (주저자)
	소계
논문	APEM
입원/외래/의뢰 환자수 (충족:20/100/10명)		/ /		/ /		/ /
총합계

위 자는 소정의 소아내분비 분과전문의 연수평점을 취득하였음을 증명함.

년  월   일

대한소아내분비학회장  (인)