붙임3	개인정보제공·활용 동의서

개인정보제공·활용 동의서

제안자 기본 정보
성 명	홍길동	소 속	○○○ 학회/단체	구 분	일반인/전문가
E-mail	abc123@kams.or.kr			연락처	010-1234-5678

개인정보의 수집·이용 목적

임상현장 미충족 수요 발굴을 위한 수요조사

수집항목

[필수] 성명, 소속, 연락처, 전자메일주소

보유 및 이용기간

수집 연도 기준으로 5년 간 보유

수집 동의

거부 시

불이익 여부

정보주체는 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우 어떠한 불이익도 없음을 알려 드립니다.

정보주체는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제22조에 의거 상기 개인정보의 수집·이용 목적을 처리함에 있어 위와 같은 개인정보를 임상현장 미충족 수요발굴을 위한 수요조사에 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 예           □ 아니오

년      월      일

제 안 자	(서명 또는 인)

대한의학회장 귀하