보건복지부 고시 제2018 - 00호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-105호, 2018.5.31.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 00월 00일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

(별첨) 세부기준
나629 수면다원검사	수면다원검사 급여기준	수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우 요양급여를 인정하며, 모두 충족하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 수면무호흡증 아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우 - 아 래 - 가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감 (nonrestorative sleep)· 수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우 나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Friedman 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우 ※ 주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용 다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2이상인 경우 2) 기면증 또는 특발성 과다수면증 아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우 - 아 래 - 가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상 나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때(narcolepsy with cataplexy ) 다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia) 나. 인정횟수 1) 진단시: 1회 인정 2) 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정 3) 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함. 다. 검사항목 뇌파(EEG), 안전도(EOG), 근전도-턱(EMG-submental), 심전도(EKG), 호흡기류(Airflow), 호흡노력(Respiratory effort), 산소포화도(SaO2), 체위감시(Body position), 하지근전도(EMG-ant.tibialis)를 모두 포함하여 실시하여야 함 라. 시설기준 수면평가장치(Polysomnograph), 검사 조정실(Control Room), 적외선카메라, 검사중 검사대상자와 검사자가 연락할 수 있는 연락장치, 검사대상자에 부착된 센서와 연결되는 신호 전환 장치 등이 설치된 환자별로 독립된 수면검사실을 갖추고 시행해야 함. 또한, 검사 중 환자에 대한 기본처치 및 응급상황시 기도삽관, 심폐소생술 등이 가능하여야 함 마. 실시 자격기준 보건복지부장관이 인정하는 수면다원검사 정도관리위원회에서 인증한 자격기준을 갖춘 전문의가 시행(검사 결과에 대한 해석ㆍ판독 포함)한 경우에 인정하며, 수면다원검사를 실시하는 요양기관은 해당 인력의 인증서를 변동사항이 있을 때마다 지체없이 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 수면무호흡증후군의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	수면무호흡증후군의 급여기준	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 제1호에 따라 ‘단순 코골음’은 비급여대상이나, ‘수면무호흡증후군’은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래할 뿐 아니라 여러 합병증을 유발할 수 있어, 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 15이상인 경우 나. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 5이상이면서 아래 1) 중 하나 또는 2)에 해당하는 경우 - 아 래 - 1) 불면증, 주간 졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력 2) 산소포화도 85% 미만

부      칙

이 고시는 2018년 7월 1일부터 시행한다. 다만, VI. 요양병원과 별지 제15호 서식의 개정규정은 2018년 10월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목		제목	세부인정사항
			나629 수면다원검사	수면다원검사 급여기준			수면다원검사는 다음의 모든 조건에 해당되는 경우 요양급여를 인정하며, 모두 충족하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 수면무호흡증 아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우 - 아 래 - 가) 주간졸림증(daytime sleepiness)·빈번한 코골이(habitual snoring)·수면무호흡·피로감 (nonrestorative sleep)· 수면 중 숨막힘·잦은 뒤척임·수면 중 잦은 각성 등 하나 이상의 증상이 있는 경우 나) 신체검진상 후두기관내 삽관시 어려움의 평가(Modified Mallampatti score) grade 3 이상 또는 Friedman 병기분류에 따른 편도 크기(Tonsil size) grade 2~3 이상주 또는 내시경검사를 이용한 Muller maneuver상 상기도 폐쇄의 소견이 확인될 경우 ※ 주: 만13세미만 연령의 경우는 grade 3이상, 만13세이상 연령의 경우는 grade 2이상 적용 다) 고혈압·심장질환·뇌혈관질환 또는 당뇨 기왕력이 있거나 체질량지수(BMI)가 30 kg/m2이상인 경우 2) 기면증 또는 특발성 과다수면증 아래의 가),나) 또는 가),다)의 조건을 만족하는 경우 - 아 래 - 가) 웹워스 졸음증 척도(Epworth Sleepiness Scale) 10 이상 나) 과도한 주간졸림증이 있고, 허탈발작이 동반될 때(narcolepsy with cataplexy ) 다) 하루에 7시간 충분히 잠을 자도, 과도한 주간졸림증이 3개월 이상 지속되어 일상생활에 불편을 초래할 때(narcolepsy without cataplexy or idiopathic hypersomnia) 나. 인정횟수 1) 진단시: 1회 인정 2) 진단 후 양압기 치료를 위해 적정압력을 측정하는 경우와 치료목적의 처치 또는 수술 후: 각각 1회씩 인정 3) 마지막 검사 시행 6개월 이후 환자상태의 급격한 변화로 임상적으로 필요한 경우에 사례별로 인정함. 다. 검사항목 뇌파(EEG), 안전도(EOG), 근전도-턱(EMG-submental), 심전도(EKG), 호흡기류(Airflow), 호흡노력(Respiratory effort), 산소포화도(SaO2), 체위감시(Body position), 하지근전도(EMG-ant.tibialis)를 모두 포함하여 실시하여야 함 라. 시설기준 수면평가장치(Polysomnograph), 검사 조정실(Control Room), 적외선카메라, 검사중 검사대상자와 검사자가 연락할 수 있는 연락장치, 검사대상자에 부착된 센서와 연결되는 신호 전환 장치 등이 설치된 환자별로 독립된 수면검사실을 갖추고 시행해야 함. 또한, 검사 중 환자에 대한 기본처치 및 응급상황시 기도삽관, 심폐소생술 등이 가능하여야 함 마. 실시 자격기준 보건복지부장관이 인정하는 수면다원검사 정도관리위원회에서 인증한 자격기준을 갖춘 전문의가 시행(검사 결과에 대한 해석ㆍ판독 포함)한 경우에 인정하며, 수면다원검사를 실시하는 요양기관은 해당 인력의 인증서를 변동사항이 있을 때마다 지체없이 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.
제9장 치치 및 수술료 등			제9장 치치 및 수술료 등
일반사항	수면무호흡증후군의 급여기준	1. ‘수면무호흡증후군’은 수면 중에 코골이와 호흡장애를 보이는 것으로, 주간의 졸림증, 피로감, 정신기능장애 등으로 교통사고, 작업 중 사고 학습장애 등을 초래할 뿐만 아니라 치료를 받지 않는 경우 부정맥, 고혈압, 뇌졸중, 뇌기능장애 등 순환기-신경계 합병증을 유발할 수 있으므로 급여대상으로 함. 2. 다만, 수면 무호흡증후군의 진단 및 치료여부를 결정하기 위한 검사는 수면다원검사로 실시하며, 이는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시 제1편 제3부 비급여목록에 의거 비급여대상임. 3. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 15이상인 경우 또는 5이상이면서 아래 ‘가’ 중 하나 또는 ‘나’에 해당하는 경우에 ‘수면무호흡증후군’으로 확진하며, 약물치료 또는 외과적 수술요법 등으로 치료하는 경우에는 그때부터 요양급여함. - 아 래 - 가. 불면증, 주간 졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력 나. 산소포화도가 85% 미만일 때	일반사항		수면무호흡증후군의 급여기준	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 제1호에 따라 ‘단순 코골음’은 비급여대상이나, ‘수면무호흡증후군’은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래할 뿐 아니라 여러 합병증을 유발할 수 있어, 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 15이상인 경우 나. 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 5이상이면서 아래 1) 중 하나 또는 2)에 해당하는 경우 - 아 래 - 1) 불면증, 주간 졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력 2) 산소포화도 85% 미만

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