의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

중증질환자 및 희귀난치성질환자의 본인부담 경감 등을 위한 관리 기준을 명확히 하기 위하여 희귀난치성질환자 판정의 기준 및 유효기간 등을 규정하고 중증질환자 및 희귀난치성질환자 등록 관리를 위한 서식을 마련하고자 함

2. 주요 개정내용

가. 의료급여기관에서 희귀난치성질환으로 확진판정 받고 보장기관에 등록 신청을 한 경우에 5년간 희귀난치성질환자로 인정

나. 의료급여 희귀난치성질환자 및 중증환자가 보장기관에 등록신청을 하기 위한 서식 “의료급여 산정특례 등록신청서(별지20호)” 신설

3. 참고사항

가. 관계법령 : 해당사항 없음

나. 예산조치 :

다. 합    의 :

라. 기    타 : (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사

- 규제신설․폐지 등 :

보건복지부 고시 제2010-92호

의료급여법 제7조제2항 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 의한 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2010-73호, 2010. 9.17)을 다음과 같이 개정․고시한다.

2010. 10.29.

보 건 복 지 부 장 관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조 제2항을 삭제하고 제17조를 다음과 같이 한다.

제17조(만성질환자에 대한 의료급여)영 제13조제1항 [별표] 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다.

1. 만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료

2. 혈우병환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료

3. 대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래 진료

4. 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료

5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료

6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료

제17조의 2를 다음과 같이 한다.

제17조의2(중증환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여) ①영 제13조제1항 [별표] 제4호에서 "암환자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증환자로 보건복지부장관이 정하는 의료급여를 받은 자"는 "건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준 [별표3] 중증질환자 산정특례대상"과 같다.

②영 제3조제2항제1호라목 및 제13조제1항 [별표] 제1호다목(4)에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환”은 별표 2와 같다.

③제1항 및 제2항에 따른 중증환자 및 희귀난치성질환자(이하 □본인일부부담금 산정특례대상자□라 한다)는 별지 제20호 서식에 따라 신청․등록하여야 하며, 등록한 희귀난치성질환자는 등록일로부터 5년간 본인일부부담금을 면제한다. 다만 제1항에 따른 중증환자 중 뇌혈관질환 및 심장질환은 신청․등록에서 제외한다.

④「국민건강보험법」제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 본인일부부담금 산정특례 기간을 연계하여 적용한다.

별표1 제3장 2. (8) 일련번호 5의□희귀난치성질환자 1종□을 □등록 희귀난치성질환자 1종□으로 하고, (13)을 다음과 같이 한다.

(13) [산정특례대상자 등록번호] 의료급여수가기준 제17조의2제3항에 따른 등록 중증환자가 해당 상병(합병증 포함)에 대한 진료를 받은 경우 및 등록 희귀난치성질환자가 진료를 받은 경우에는 산정특례 대상자 등록번호를 기재한다.

별표 2, 별지 제16호 서식을 별지와 같이 하고, 별지 제20호 서식을 별지와 같이 신설한다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 2010년 12월 1일부터 시행한다.

제2조(희귀난치성질환자 등록에 관한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 이 고시 시행이후 등록되지 않은 희귀난치성질환자는 2011년 4월30일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.

[별표 2]

희귀난치성 질환 목록(107개 질환)

연번	상병코드	상 병	비고
1	A18.3, K93.0	창자․복막 및 창자사이막(장간막)샘의 결핵
2	A81	중추신경계통의 비정형바이러스감염
3	B20-B24	인체면역결핍바이러스질환
4	B25	거대세포바이러스병
5	B45	크립토콕쿠스증
6	C90-C96	백혈병
7	C00-C88,C97, D00-D09	악성신생물
8	D35.2	뇌하수체 양성 신생물
9	D55.0	포도당6인산탈수소효소[G6PD] 결핍에 의한 빈혈
10	D55.2	해당효소장애에 의한 빈혈
11	D59.5	발작성 야간 혈색소뇨증
12	D60-D61	무형성 빈혈
13	D66-D68.4	혈우병
14	D69.1	정성혈소판결함
15	D69.3	에반스 증후군
16	D69.6	상세불명의 혈소판감소증
17	D70	무과립세포증
18	D71	다형핵 호중구의 기능적 장애
19	D76	림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환
20	D80-D84.9	면역결핍증
21	D86	사르코이도시스
22	E22.0	말단거대증 및 뇌하수체 거인증
23	E22.1	고프로락틴혈증
24	E23.0	칼만증후군, 쉬이한 증후군
25	E24	쿠싱증후군
26	E25	부신성기장애
27	E27.1-2, E27.4	부신의 기타장애
28	E34.8	기타 명시된 내분비장애(레프리코니즘 등)
29	E70-E77	대사장애
30	E80.2	기타 포르피린증
31	E83.0	구리대사장애(윌슨병 등)
32	E83.3	인 대사 및 인산효소의 장애
33	E84	낭성섬유증
34	E85	아밀로이드증
35	F84.2	레트 증후군
36	G10	헌팅톤병
37	G11	유전성 운동실조
38	G12	척수성 근육위축 및 관련 증후군
39	G13	달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축
40	G20	파킨슨병
41	G23.1	진행성 핵상성 안근마비[스틸-리차드슨-올스제위스키]
42	G35	다발성 경화증
43	G41	간질지속상태
44	G51.2	멜커슨증후군
45	G56.4	복합 부위 통증증후군 2형
46	G60.0	유전성 운동 및 감각신경병증(샤르코-마리-투스병 등)
47	G63.0	달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증
48	G90.8	자율신경계통의 기타 상태
49	G95.0	척수공동증 및 구공동증
50	G61	염증성 다발 신경병증
51	G70.0-G70.2	중증 근무력증
52	G71.0-G71.3	근육의 원발성 장애
53	H35.3	노년 황반변성(삼출성)
54	I27.0	원발성 폐성 고혈압
55	I82.0	버드-키아리 증후군
56	I42.0-I42.4	심근병증
57	I67.5	모야모야병
58	I73.1	폐색성 혈전 혈관염(버거병)
59	K50	크론병[국한성 창자염]
60	K51	궤양성 대장염(큰창자염)
61	K74.3	원발성 담즙성 경화
62	K75.4	자가면역 간염
63	L10	천포창
64	L12.3	후천성 수포성 표피박리증
65	M08.0-M08.3	청소년성 관절염
66	M30.0-M30.2	결절성 다발 동맥염 및 관련 상태
67	M31.0-M31.4	기타 괴사성 혈관병증
68	M32	전신 홍반성 루프스
69	M33	피부다발 근육염
70	M34	전신경화증
71	M35.0-M35.7	결합조직의 기타 전신 침습
72	M45	강직성 척추염
73	M89.0	복합 부위 통증증후군 1형
74	M94.1	재발성 다발연골염
75	N18	만성신부전
76	N25.1	콩팥(신장성) 요붕증
77	P22	신생아의 호흡곤란
78	Q05	척추갈림증
79	Q06.2	척수갈림증
80	Q07.0	아놀드키아리증후군
81	Q20.0-Q20.2	심방실 및 연결의 선천 기형
82	Q22.0	폐동맥판막 폐쇄
83	Q22.6	발육부전성 우심증후군
84	Q23	대동맥의 승모판 선천성 기형, 좌심증후군
85	Q24.5	심장동맥 혈관의 기형
86	Q25.5	폐동맥 폐쇄
87	Q26.0-Q26.6	대정맥의 선천 기형
88	Q44.2	쓸개관(담관)의 폐쇄
89	Q75.1	머리얼굴뼈형성이상(크루종병)
90	Q75.4	턱얼굴뼈 형성이상
91	Q77.4	연골무형성증
92	Q77.5	이영양성 형성이상
93	Q77.7	척추뼈끝 형성이상
94	Q78.0	불완전골형성증
95	Q78.1	다골성 섬유성 형성이상(알브라이트 증후군)
96	Q79	달리분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형
97	Q81.1, Q81.2	치사성, 이영양성 표피수포증
98	Q85.0	신경섬유종증(비악성)(폰렉클링하우젠병)
99	Q85.1	결절성 경화증
100	Q86.0	(이상 형태증성)태아알코올증후군
101	Q87.0	주로 얼굴 형태에 영향을 주는 선천기형증후군(Apert, 골덴하증후군 등)
102	Q87.1	주로 단신과 관련된 선천기형증후군 (프라더월리증후군 등)
103	Q87.4	마르팡증후군
104	Q90	다운증후군
105	Q91	에드워드증후군 및 파타우 증후군
106	Q93.4	5번 염색체 짧은 팔의 결손
107	Q96	터너증후군

(별지 제16호 서식)		약국 직접 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설기호
산정특례대상자 등록번호		종별구분		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	본인부담 구분	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
					일
증상:
조 제 투 약 내 역
약품명	상한가	단가	1회 투약량 (I항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
특정내역
구분	금액	심사내역
1.약 가	원	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II
2. 조 제 료 등
3. 의 약 품 관 리 료
원
원
4 .약 제 상 한 차 액 총 액
원
5. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액
원
6. 의 료 급 여 비 용 총 액
원
7. 본 인 일 부 부 담 금
				감I					감I
원
8. 청 구 액
				감II					감II
원
				증I					증I
일련번호		※ 심사조정
				증II					증II
수진자 일련번호	-
계				계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. *란은 건강보험심시평가원이 기재합니다 2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4, 2종장애인 1차 의료급여:8)를 기재합니다.
다중 바코드

[별지 제20호 서식]

[앞쪽]

의료급여 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 보장기관기재사항			접수일자				※ 보장기관기재사항
세대주 성명						주민등록번호
수급권자		성명				주민등록번호				( - )
		주소								전화번호
	의료급여기관 확인란
	진료과목					구분	입원/외래				진단확진일		. .
	암, 희귀난치성질환			진단명	※ 상병기호 반드시 기재 ( 상병기호: )
	중증화상			※ 특정기호 반드시 기재 ( 특정기호: )
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암							□ 기타 산정특례질환
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )							□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 의료급여기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
본인은 상기와 같이 의료급여 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(의료급여기관 및 국민건강보험공단 등 제공) 하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. - 희귀난치성질환자인 경우 확인: 본인일부부담금 면제를 희망하십니까? □ 예 □ 아니요 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수급권자와의 관계 ( ) 시장·군수·구청장 귀하

의료급여 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 의료급여기관 확인란은 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

② 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다. 다만, 희귀난치성질환자 산정특례는 1종 의료급여 수급권자인 경우에 한하여 상기 내용이 적용되며, 그 이외의 경우에는 1종 의료급여 자격을 취득한 날부터 적용됩니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이

서명하여야 합니다.

④ 암 ․희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

⑤ 중증화상환자인 경우 고시의 4가지 적용 대상 명칭을 적고, 특정기호를 기재합니다. 적용기간은 등록일로부터 1년입니다. 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

2도이상(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2~T31.9)인 경우	V247
3도이상(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.1~T31.9)인 경우	V248
안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부는 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~20.3, T23.2~23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우	V249
흡입, 내부장기 화상(T27.1~27.3, T28.1~T28.3)인 경우	V250

예) T20.2&T31.2 (특정기호V247) / T20.3&T31.1(특정기호 V248) / T26.4(특정기호 V249) / T27.1(특정기호V250)

※ 등록된 개인정보는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 진료상 필요시 제공

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
제17조(만성질환자 및 중증환자에 대한 의료급여) ①영 제13조 제1항 [별표] 제2호 가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다. 1. 만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료 2. 혈우병환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료 3. 대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래 진료 4. 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료 5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료 ② (생략)	제17조(만성질환자에 대한 의료급여)영 제13조제1항 [별표] 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다. 1. 만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료 2. 혈우병환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료 3. 대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래 진료 4. 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료 5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료 ② <삭제>

현        행

개   정   안

제17조의2(희귀난치성 질환 범위) 영 제3조제2항제1호라목에서 “보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환”은 별표 2와 같다.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서 작성요령

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

2. 공통사항

(8) [본인부담구분] (생 략)

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1～4	(생 략)	(생략)
5	희귀난치성질환자 1종	M005
6～20	(생 략)	(생략)

(9)～(12) (생 략)

(13) [산정특례대상자 등록번호] 의료급여수가기준 제17조제2항에 따른 등록 중증환자의 해당 상병(합병증 포함)에 대한 진료를 받은 경우에는 산정특례대상자 등록번호를 기재한다.

제17조의2(중증환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여) ①영 제13조제1항 [별표] 제4호에서 "암환자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증환자로 보건복지부장관이 정하는 의료급여를 받은 자"는 "건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준 [별표3] 중증질환자 산정특례대상"과 같다.

②영 제3조제2항제1호라목 및 제13조제1항   [별표] 제1호다목(4)에서 “보건복지부    장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환”   은 별표 2와 같다.

③제1항 및 제2항에 따른 중증환자 및 희귀   난치성질환자(이하 □본인일부부담금 산정특례대상자□라 한다)는 별지 제20호 서식에 따라 신청․등록하여야 하며, 등록한 희귀난치성질환자는 등록일로부터 5년간 본인일부부담금을 면제한다. 다만 제1항에 따른 중증환자 중 뇌혈관질환 및 심장질환은 신청․등록에서 제외한다.

④「국민건강보험법」제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 본인일부담금 산정특례 기간을 연계하여 적용한다.

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서 작성요령

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

2. 공통사항

(8) [본인부담구분] (현행과 같음)

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1～4	(현행과 같음)	(현행과 같음)
5	등록 희귀난치성질환자 1종	(현행과 같음)
6～20	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(9)～(12) (현행과 같음).

(13) [산정특례대상자 등록번호]-------

------- 제17조의2제3항에 따른 등록 중증환자가 ----------------------

----------------경우 및 등록 희귀난치성질환자가 진료를 받은 경우에는 ----

-------------------------------

----------.

별표 2, 별지 제16 서식을 별지와 같이 하고, 별지 제20호 서식을 별지와 같이 신설한다.