부당청구 예방을 위한 정보제공

본인부담금 과다징수, 기타 부당청구 사례

2015. 12

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		본인부담금 과다징수

❍ 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하고 그 비용의 일부를 수진자로부터 직접 징수하는 경우에는 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)[별표2], 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위) 등 관계규정에서 정한 바에 따라 요양기관은 수진자에게 요양급여에 대한 적정 본인부담금을 징수하여야 함.

< 사 례 >	법정본인부담금 과다
B한의원은 2013년 7월30일부터 2일간 ‘사지의 통증, 위팔’ 상병으로 내원한 수진자 강○○의 경우, 진찰료 및 침술을 시행하고 본인부담금 4,100원을 징수하여야 하나 일률적으로 5,000원씩 과다 징수함.

< 사 례 >	주사제 본인부담금 과다
G의원은 요양급여비용으로 청구가 가능한 파상풍 주사제 테타불린주를 투여하고 주사약제 및 주사 수기료 전액을 수진자에게 수납하게 하여 본인부담금을 과다 징수함.

< 사 례 >	치료재료대 본인부담금 과다
W의원은 요양급여비용의 소정수가에 포함되어 비용을 별도 산정할 수 없는 치료재료대(CT조영제 주입기, gastric lavage kit, humidifier, air mattress 사용료, BST stick) 등을 비급여로 수진자에게 부담하게 하여 본인부담금을 과다 징수함.

❍ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본임부담) 제1항에 따라 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 제2항[별표3]에 따른 금액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담하는 것으로 규정하고 있어 수진자에게 초과 징수할 수 없다.

< 사 례 >	본인부담상한액 위반청구
P요양병원은 본인부담상한액에 대해 연간 400만원이 넘는 경우에는 공단에만 청구하여야 함에도 본인부담금상한액 초과분에 대하여 수진자로부터 전액 수납한 후 공단에 별도 청구하여 부당하게 지급받은 사실이 있음.

Ⅱ		기타부당

❍ 건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 가-3(응급의료관리료)는 중앙응급의료센터, 분야별전문응급의료센터, 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에 한하여 산정 할 수 있음. 응급의료에 관한 법률 시행규칙 18조, 23조에 따라 지역응급의료기관과 응급의료시설의 지정기준이 다르며 지역응급의료기관은 지역응급의료기관 지정서를, 응급의료시설은 응급의료시설 설치신고필증을 교부받음.

< 사 례 >	응급의료관리료 부당청구
O병원은 2013년 10월 16일 ‘상세불명의 호흡곤란, 상세불명의 천식′등의 상병으로 청구한 수진자 박○○의 경우, 응급의료관리료-지역응급의료기관(AC105)으로 지정을 받지 않고(응급의료시설 설치 신고필증만교부받음) 가-3(응급의료관리료) 비용을 부당하게 청구함.

Ⅲ		인력 부당청구

❍ 보건복지부 고시 제2010-31호에 의거, 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에, 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원은 월평균 1일 30명까지 인정하며 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 (주3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무) 근무자의 경우 0.5인으로 보아 월평균 1일 15명까지 인정함.

< 사 례 >	물리치료사 부당청구
C병원의 물리치료사 김○○과(근무기간 2013.2.25~2013.4.2) 배○○의 (근무기간 2012.12.29~2013.2.24) 실제 근무형태는 주2회 (오전 9시~오후 6시) 였으나 주5일 (오전9시~오후6시) 상근 근무한 것으로 신고하여 물리치료료를 부당하게 청구함.
S병원의 물리치료사 이○○의 경우, 2012년 7월 1일부터 2013년 7월 31일까지 주3일 (월,수,금 09:00~19:00) 비상근 근무하였고 2013년 3월 12일 출국하여 2013년 4월 10일 입국하였음에도 계속해서 상근한 것으로 신고하여 물리치료료를 부당하게 청구함.

❍ 건강보험 요양급여 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제17장 파51 입원 환자 식대 나.식사가산에 의거, 입원 환자 영양사․조리사 일반식 가산은 당해 요양기관에 소속된 상근 영양사․조리사 수에 따라 산정하여야 하며 병원의 경우 전전월 평균 영양사 및 조리사수가 2명 이상 상근인 경우에 산정하여야 함.

< 사 례 >	식사가산 부당청구
Y 병원은 2011년 7월1일부터 2013년 10월31일까지 입원환자식 제공 업무를 한 영양사․조리사의 경우, 실제로는 본 요양기관의 식당운영 위탁업체인 H 리조트 소속임에도 본 요양기관 소속인 것으로 신고한 후 입원환자 식대가산금(영양사․조리사)을 요양급여비용으로 부당하게 청구함.
S 병원의 조리사 박○○은 2014년 2월6일부터 2014년 7월21일까지 주2~3회 (3~4시간/1일) 비상근으로 근무하였고, 이○○은 2014년 1월1일부터 2014년 5월2일까지 실제 근무하지 않았으며, 조○○은 2013년 2월8일 퇴사하였으나 2008년 12월 12일부터 2013년 2월 28일까지 근무한 것으로 신고하여 입원환자 식대 조리사 가산을 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

❍ 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용기준 (보건복지부 고시 제2009-214호)에 의거, 간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사로 규정하고 있으며, 실제 근무한 사실대로 간호인력 확보수준 등급을 신고하여야 함.

< 사 례 >	간호인력 부당청구
S요양병원의 간호 인력으로 신고한 간호사 ○○○은 2012년 11월부터 2013년1월까지, 간호조무사 ○○○은 2012년 1월부터 2013년6월까지 실제로는 원무과 원무부장으로 근무하면서 병동근무와 상관없는 입원 예정환자의 보호자 상담, 퇴원환자 관리 등을 총괄하는 업무를 수행하였으나, 입원환자 간호업무를 전담한 것으로 신고하여 요양급여비용을 부당하게 청구하였음.