부당청구 예방을 위한 정보제공

산정기준위반 부당청구 사례

2015. 11

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		치료재료대 위반청구

❍ 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 제4조(구입치료재료대의 산정)에 의거, 요양급여에 사용된 치료재료에 대한 비용은 요양급여기준 제8조 제2항에 따른 ⌜치료재료급여․비급여 목록 및 상한 금액표⌟의 상한금액 범위에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정 청구하여야함.

< 사 례 >	치료재료대 실구입가 위반청구
G병원은 2013년 12월1일부터 2014년 1월31일까지 치료재료대(URINE BAG 전규격 등)를 저가로 구입하고, 업체에서 실제와 다른 거래명세서를 발급받아 신고 후 요양급여비용을 부당하게 청구함.

< 사 례 >	치료재료대 재사용 후 부당청구
G병원은 2013년 12월1일부터 2014년 1월31일까지 배뇨장애, 요실금 진단시 사용하는 일회용 재료대(T-DOC UDS CATHETER 2-WAY 등)를 2-3회씩 재사용 후 요양급여비용을 부당하게 청구함.

Ⅱ		처치 산정기준 위반청구

❍ 요양급여비용 청구 시에는 국민건강보험법 제57조, 제98조, 의료법 제66조1항 등에 의거, 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 함.

< 사 례 >	부항술 위반청구
J한의원은 2012년 12월 6일 ‘만성 비염’ 상병으로 부항술(자락관법)을 실시한 것으로 청구한 서○○의 경우, 실제 자락술을 시행하였으나 부항술(자락관법)을 실시한 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구함.
K한의원은 2013년 2월 27일부터 4일간 ‘근육의 구축, 골반부분 및 대퇴’ 상병으로 진료 받은 수진자 강○○의 경우, 한방에서 비급여인 저주파자극치료(ICT)를 실시하고 보험급여 가능한 부항술로 기재하여 요양급여비용을 부당하게 청구함.

< 사 례 >	마취료 부당청구
S정형외과는 2013년 2월 4일부터 7일간 ‘아래다리 부위의 전근육군의 근육 및 힘줄의 손상’ 등 상병으로 입원하여 수술한 수진자 황○○의 경우, 실제 마취시 척수신경말초지차단술을 실시하였으나, 고가의 척추마취로 요양급여비용을 부당하게 청구함.

Ⅲ		진찰료 산정기준 위반청구

❍ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제1장 가-1나 주7항 의거 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정함.

< 사 례 >	진찰료 부당청구
N의원의 ‘상세불명의 다발성 관절염, 다발 부위’ 상병으로 진료한 수진자 이○○은 2013년 12월1일부터 12월 29일까지 5일간 환자 가족이 내원하여 원외처방전을 발급받았으나, 환자가 직접 내원한 것으로 재진진찰료를 100%산정하여 요양급여비용을 부당하게 청구함.

< 사 례 >	전화상담 부당청구
G의원의 2013년 3월 17일 ‘피부에 묻은 약물에 의한 알레르기성 접촉피부염’ 등의 상병으로 진료한 수진자 우○○은, 진료일자에 직접 내원하지 않고 유선으로 원장에게 원외처방전 발급을 부탁한 후 원장이 약을 수진자에게 택배로 전달한 경우임에도 진찰료 등을 산정하여 요양급여비용을 부당으로 청구함.